Hormonel prævention
P-piller
P-pillen består af to hormoner; et østrogent og et gestagent. Lidt forenklet kan forebyggelsen forklares på følgende måde*:
1. Hormonerne undertrykker ægløsningen.
2. Hormonerne, særligt det gestagene, påvirker slimhinden i livmoderhalsen til at producere et sejt og uigennemtrængeligt sekret og på den måde forhindre sædcellernes indtrængen.
3. Hormonerne, særligt det gestagene, hæmmer livmoderslimhindens udvikling. Under en normal cyklus vokser slimhinden sig tyk og blød i dagene efter ægløsningen – klar til at modtage et evt. befrugtet æg. Gestagene hormoner forhindrer dette, og slimhinden bliver tør og flad. Et eventuelt befrugtet æg vil ikke kunne fæstne sig.
Undertrykkelse af ægløsningen er den væsentligste faktor i forebyggelsen, men svigter denne, bidrager de to andre funktioner.
At undertrykkelsen af ægløsningen ikke er fuldstændig kan man først og fremmest registrere ved at kvinder, der bruger p-piller, også bliver gravide. Pearlindeks er et mål, der angiver kontraceptive midlers effektivitet som antal indtrådte graviditeter pr. 100 kvinder efter et års anvendelse. Pearlindeks for p-piller set under et er 0,3 ved ideel anvendelse, og 9 ved typisk anvendelse.** Dvs. at 3 ud af 1000 kvinder, der bruger p-piller fuldstændig korrekt, ikke bare har ægløsning, men også opnår graviditet og, at dette antal stiger til 9 ud af 100, når p-pillerne bliver brugt ude i det virkelige liv.
En ældre hollandsk undersøgelse foretaget med en række forskellige p-pilletyper viser desuden, at ægløsning forekommer hos godt 3% af de kvinder, der bruger de pågældende p-piller i et kontrolleret forsøg***
De etiske betænkeligheder ved p-piller knytter sig til den mulighed, at p-pillerne fejler i første del af cyklus, så ægløsning og befrugtning faktisk indtræffer, men bevarer sin virkning i slutningen af cyklus og dermed forhindrer det nye liv i at gro fast i livmoderen. Dette vil være at betragte som en meget tidlig abort. Læs mere: P-piller kan de forsvares?
P-ring og p-plaster
P-ringen er en fleksibel plast-ring, der anbringes i skeden, hvor den afgiver hormon i 21 dage. P-plaster er et tyndt hudfarvet depotplaster, der afgiver hormon og skal skiftes hver uge. Både p-ring og p-plaster indeholder de samme to hormoner som p-piller, dog i mindre mængde, da de optages via hhv. slimhinde og hud, og ikke gennem tarmkanalen. Den mængde hormon, der ender i blodbanen er dog den samme som ved brug af p-piller, og virkningsmekanismen og dermed den etiske problematik er da også den samme som ved brug af p-piller.
Mini-piller
Minipiller indeholder kun gestagen. De findes i både en lavdosis og en højdosis udgave.
Virkning og sikkerhed i højdosis-minipiller kan sammenlignes med p-pillernes: hæmmer ægløsningen, danner sejt sekret i livmoderhalsen og undertrykker væksten af livmoderens slimhinde.
Lavdosis-minipiller påvirker alene slimhinden i livmoderhalsen, så der dannes et sejt sekret, der forhindrer sædceller i at trænge igennem. Pillerne har dog også en svag påvirkning af livmoderslimhinden, hvorfor man ikke kan udelukke at der ved brug af pillerne kan forekomme en befrugtning, der udstødes pga. ringe vilkår i livmoderen.
P-staven
Dette er en tændstikstor stav, der anbringes lige under huden på underarmen. Staven afgiver gestagent hormon og er godkendt til at sidde i tre år. Staven undertrykker ægløsningen, danner sejt sekret i livmoderhalsen, og påvirker livmoderslimhinden. Metoden er meget sikker, da der ikke skal huskes en pille og hormon fra staven afgives regelmæssigt.
Den primære virkning af hormonet er, at det hæmmer follikeludviklingen (forstadier til ægløsning) og blokkerer det peak, der er nødvendigt for, at en ægløsning med et befrugtningsdygtigt æg kan forekomme. Hormonets stabile påvirkningen af slimen i livmoderhalsen, som gør den uigennemtrængelig for sædceller, udgør en lige så væsentlige del af effektiviteten. Påvirkningen af slimhinden i selve livmoderen menes ikke at medvirke til effektiviteten.****
Hormonniveauet er højt det første år, men halveres herefter i løbet af 2. og 3. år.
Der er observeret en klar sammenhæng mellem, hvor længe staven har siddet og hvor meget follikler udvikles (forstadier til ægløsning), samt en sammenhæng mellem folliklernes størrelse, livmoderslimhindens tykkelse og mængden af blødning*****.
Ægløsningen undertrykkes effektivt efter indsættelse af staven, men risiko for ægløsning øges gennem andet og tredje år. Man må antage, at denne risiko øges tidligere hos kvinder, der oplever kraftig blødning og senere hos kvinder, hvor menstruationen helt udebliver (40%).
Der er observeret et tilfælde af ægløsning så tidligt som 16 mrd. efter indsætning af staven.
Hormonspiral
Hormonspiralen Mirena er en spiral, der udskiller gestagent hormon lokalt inde i livmoderen. Herved hæmmes livmoderslimhindens cykliske udvikling, så den ikke er i stand til at tage imod et evt. befrugtet æg. Ændringen i det lokale miljø i selve livmoderen og i æggelederne kan desuden hæmme sædcellernes bevægelighed og funktion, og hos nogle kvinder påvirkes ægløsningen (evt. i en periode). Hormonspiralen skal udskiftes hvert 5. år. Det fremgår dog, at der ved brug af hormonspiral kan forekomme ægløsning, befrugtning og derefter udstødelse pga. ringe vilkår i livmoderslimhinden, selvom man ikke ved, hvor stor denne risiko er.
Fortrydelsespillen
Der findes to forskellige typer af fortrydelsespiller.
1: NorLevo indeholder gestagen i en høj dosis. Det er det samme hormon, man finder i minipiller. NorLevo har dokumenteret virkning i op til 72 timer (3 dage) efter et ubeskyttet samleje. Den primære mekanisme er en hæmning eller forsinkelse af ægløsningen. Tages pillerne efter ægløsningen har fundet sted kan befrugtning og graviditet forekomme.
Da fortrydelsespillen NorLevo blev lanceret i 2001, var ændringer i livmoderslimhinden, der kunne forhindre et evt. befrugtet æg i at fæstne sig, beskrevet som en væsentlig del af virkningsmekanismen. Undersøgelser tyder dog på, at det primært er ægløsningen, der påvirkes, således at graviditet ikke opstår. En vis påvirkning af livmoderslimhinden kan dog ikke helt udelukkes.
2: Ellaone har dokumenteret virkning op til 120 timer (5 dage) efter ubeskyttet samleje. Ellaone virker ved at blokere for graviditetshormonet progesteron, som er nødvendigt for påbegyndelse og vedligeholdelse af graviditet. (Faktisk er det den samme mekanisme som findes i abortpillen Mifepriston). Pillens primære mekanisme er at hæmme eller forsinke ægløsningen. Tages pillerne efter ægløsningen har fundet sted, kan befrugtning og graviditet forekomme. Er et nyt liv opstået er der muligvis en risiko for at progesteron-blokeringen kan skade overlevelsesmulighederne for det nyt liv..******
Spiral
En spiral er et kobberholdigt fremmedlegeme, der anbringes i livmoderhulen. Spiralens kobberpåvirkning hæmmer æg- og sædcellers frugtbarhed. Men kobberet irriterer også livmoderslimhinden således, at hvis befrugtning sker, kan det befrugtede æg hindres i at sætte sig fast. Spiralen kan derfor medvirke til en meget tidlig abort.
Konklusion
Al hormonel prævention er forbundet med en lille (evt. teoretisk) risiko for ægløsning med mulighed for en befrugtning og efterfølgende udstødning – altså risiko for en meget tidlig abort. Implanon-staven med skift efter 15-18 mrd synes dog at være et etisk ansvarligt valg, for den, der er afhængig af en meget sikker prævention. (Læs mere her)
Alternativer
Der er desværre ikke så mange alternativer til den hormonelle prævention.
Alt efter hvor man er i sit livsforløb kan en af følgende muligheder dog vælges, uden at gå på kompromis med ønsket om at respektere livet fra befrugtningen:
Naturmetoder
Kvinden har altid ægløsning 13 dage før menstruationen starter. Det ubefrugtede æg har en levetid på 24 timer, hvis det ikke befrugtes, mens sædceller kan holde sig i live i op til 5 dage. Man kan derfor maksimalt blive gravid fra fem dage før ægløsningen til en dag efter ægløsning.
Kalendermetoden (sikre perioder) – udnytter at man kan regne sig frem til ægløsningen og de frugtbare dage. Metoden kan kun bruges af kvinder, der menstruerer meget regelmæssigt.
Billingsmetode – udnytter den faktor, at kvindens vaginalsekret ændrer konsistens i den frugtbare periode. Kvinden holder øje med sekretet og parret er afholdende de frugtbare dage. Kræver lidt øvelse og er naturligvis ikke 100% sikker. Metoden bruges over store dele af verden – også at kvinder, der menstruerer uregelmæssigt. (Vejledningspjece om metoden kan rekvireres hos Respekt for Menneskeliv.) Læs også: The Billings Ovulation Method
Temperaturmetoden – udnytter den faktor, at kvindens kropstemperatur stiger omkring ægløsningstidspunktet.
Der findes også hjælpemidler, der kombinerer temperaturmetoden og kalendermetoden (sikre perioder). Det kan f.eks. fungere som en app til telefonen (f.eks. Natural Cycles), hvor temperaturmålinger hver morgen indskrives og ens ‘frugtbarhed’ beregnes. Metodens sikkerhed er afhængig af at man har en nogenlunde regelmæssig cyklus og at man diciplineret bruger anden prævention på de frugtbare dage.
Barrieremetoder
Kondom, pessar o.lign kan bruges i den frugtbare periode som supplement til de ovenstående, eller hver gang som eneste metode. Beskyttelsen øges ved samtidig brug af sæddræbende gel.
Sterilisation
Hvis man ved, at man ikke skal have flere børn, kan man lade sig sterilisere. Det er et meget lille indgreb for manden og et lidt større – men stadig ikke særlig stort – indgreb for kvinden. Indgrebet har ingen indvirkning på seksualfunktionen hos nogen af parterne, selv om der er en del mytedannelse på dette område. Mandens sædvæske vil mangle sædcellerne, men ellers se ud som den plejer. Ligeledes vil kvinden menstruere helt som før.
*Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: P-piller generelt
*** Ovarian activity during low dose oral contraceptives. N. Van der Vange, Contemporary Obstetrics and Gynaecology, 1988
**** Mechanisms that explain the contraceptive action og progestin implants for woman. Horacio B Croxatto
***** Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 377–380Blackwell Science, LtdUltrasonographic features of the endometrium and the ovaries in women on etonogestrel implant
****** irf.dk Ellaone (30mg ulpristal acetat) “Ellaone er en syntetisk selektiv progesteron receptor modulator med antagonistisk og partielt agonistisk effekt på progesteron receptoren. Ellaone binder sig kompetitivt til progesteron receptoren. Herved hæmmer Ellaone binding af progesteron til dets receptor, hvorved gen transkription hæmmes, og proteiner, som er nødvendige for påbegyndelse og vedligeholdelse af graviditet, ikke syntetiseres. Man mener, at den primære mekanisme er hæmning eller forsinkelse af ovulation, men ændringer i endometriet kan medvirke til effekten.”
Mere info om virkningsmekanismer: Apoteket.dk – Netdoktor.dk
Af cand. med. Kerstin Hoffmann