Et etiske dilemma
Ingen kan lades i tvivl om, at p-piller er potentielt etisk problematiske, da følgende tredelte effekt beskrives på indlægssedlen i enhver pakke p-piller:
• Hæmning af ægløsning (Follikelmodnig hæmmes og ægløsning hindres)
• Ændring af cervicalslimens viscositet (Sædceller kan vanskeligt passere)
• Påvirkning af endometriet (Slimhinden gøres blodfattig og dårligt egnet til indvækst af befrugtet æg)
Det etisk problematiske er naturligvis den tredje mekanisme, og det relevante spørgsmål er derfor: Kan man bruge p-piller på en måde, som sikrer, at denne tredje mekanisme ikke tages i brug?
Kan man bruge p-piller uden at gøre et evt. nyt liv fortræd?
To forhold spiller ind:
1. Indholdsstofferne. De første p-piller, der kom på markedet var meget effektiv mht. undertrykkelse af ægløsning, fordi doserne var høje. Men da hormonbehandling altid er forbundet med bivirkninger er der siden da kommet en lang række nye produkter til. Dels har man udviklet nye typer af hormoner og dels har man eksperimenteret med dosis. Nogle af de p-piller, der forhandles i dag indeholder så lave hormonmængder, at effektiviteten er sænket, mens andre har en meget høj effektivitet. Men for ingen af p-pillernes vedkommende kan der gives 100% garanti for undertrykkelse af ægløsning idet graviditet forekommer.
2. Korrekt brug. Alle p-piller kræver regelmæssighed, en sund fordøjelse, en normal kropsvægt og at man ikke samtidig får anden medicin (ampicillin, epilepsimedicin o.a.) for at virke optimalt.
Diskussion:
Det kan være svært at gennemskue p-pillemarkedet. Det kræver et større studie at finde oplysninger om pillernes forskellige angrebspunkter og effektivitet. Spørgsmålet er også, hvor meget dette med indholdsstofferne betyder i forhold til dette at bruge pillerne korrekt.
Pearlindeks angiver kontraceptive midlers effektivitet som: antal indtrådte graviditeter pr. 100 kvinder efter et års anvendelse og det opgives i to kategorier – ‘ideel anvendelse’ og ‘typisk anvendelse’. Pearlindeks for p-piller er 0,3 ved ideel anvendelse (derfor kan den 100% garanti ikke udstedes) og 9 ved typisk anvendelse (viser lidt om, hvor vanskeligt dette med korrekt brug er)*.
Hos disse 9 ud af 100 kvinder er der altså ikke blot sket en ægløsning, cervixslimen har også svigtet, hun er blevet gravid og slimhinden har været så lavt påvirket af hormon, at den godt har kunnet tage imod det befrugtede æg.
Men det interessante er jo at få oplyst, hvor mange af de resterende 91, der ved praktisk anvendelse af p-piller har fået en ægløsning og blevet befrugtet, men hvor slimhindepåvirkningen blot har forhindret ægget i at vokse fast. Dette er der mig bekendt ingen der ved præcist.
Man kan forestille sig følgende mekanisme: Ægløsningen påvirkes alene i de første 7 pilledage, mens slimhinden påvirkes konstant over hele pilleperioden. Man kan derfor med nogen ret konkludere, at den kvinde, der får en ægløsning, pga. en sænkning af dosis – glemt pille, mavetarmsygdom eller anden påvirkning af hormonets optagelse i kroppen – i første del af perioden og i øvrigt holder dosis perioden ud, vil risikere at afstøde et evt. befrugtet æg pga. den uimodtagelige slimhinde.
Konklussion: Nogle anbefaler p-piller med det forbehold, at man tager dem meget regelmæssigt og altid bruger anden prævention i en pilleperiode, hvor der sker svigt. Personligt finder jeg denne strategi for usikker.
Er der alternativer?
P-plaster og p-ring har samme Pearlindeks som p-pillen (både de 0,3 ideel og de 9 ved typisk anvendelse). Ganske vist undgår man, at hormonet optages gennem mavetarmkanalen, men det skal stadig huskes, det kan gå løs, glemmes og skal tjekkes.
Gestagenstaven Implanon er en metode, der er helt uafhængig af ’den menneskelige faktor’ idet den sættes under huden og langsomt og stabilt afgiver hormon. Den sælges mhp. at blive siddende i huden i 3 år.
Metoden er meget sikker. De kendte graviditeter, der er den primære årsag til, at Pearlindeks opgøres til 0,5, er alle er opstået umiddelbart efter fjernelse af staven**
Men hvor godt undertrykkes ægløsnigen? Kan man være sikker på, at ‘effektiviteten’ ikke bare skyldes at slimhinden afstøder et evt. befrugtet æg?
Den primære virkning af hormonet er, at det hæmmer follikeludviklingen (forstadier til ægløsning) og blokkerer det peak, der er nødvendigt for, at en ægløsning med et befrugtningsdygtigt æg kan forekomme. Hormonets stabile påvirkningen af slimen i livmoderhalsen, som gør den uigennemtrængelig for sædceller, udgør en lige så væsentlige del af effektiviteten. Påvirkningen af slimhinden i selve livmoderen menes ikke at medvirke til effektiviteten.***
Hormonniveauet er højt det første år, men halveres herefter i løbet af 2. og 3. år.
Der er observeret en klar sammenhæng mellem, hvor længe staven har siddet og hvor meget follikler udvikles (forstadier til ægløsning), samt en sammenhæng mellem folliklernes størrelse, livmoderslimhindens tykkelse og mængden af blødning****.
Ægløsningen undertrykkes effektivt efter indsættelse af staven, men risiko for ægløsning øges gennem andet og tredje år. Man må antage, at denne risiko øges tidligere hos kvinder, der oplever kraftig blødning og senere hos kvinder, hvor menstruationen helt udebliver (40%). Der er observeret et tilfælde af ægløsning så tidligt som 16 mrd. efter indsætning af staven.
Dog tyder alt på, at selv hvis ægløsning forekommer, vil befrugtning ikke opstå – dels pga. æggets dysfunktion og dels pga. den effektive blokeringen af sædcellerne i livmoderhalsen. Hvis hormonniveauet bliver så lavt at en normal ægløsning og en befrugtning kan forekomme vil graviditet efter al sandsynlighed opstå.
På denne baggrund virker Implanonstaven som et ansvarlig præventionvalg, for den, der er afhængig af en meget sikker prævention i en periode. Jeg vælger den forsigtige og konservative anbefaling, at man skifter Implanonstaven efter 15 – 18 måneder (hvis man ingen blødning har evt. endnu senere).
Prævention, der kun indeholder gestagen, har dog flere bivirkninger end dem, der indeholder en kombination af gestagen og østrogen. Det drejer sig typisk om hovedpine, uren hud, vægtændring og blødningsforstyrrelser. Disse bivirkninger aftager dog ofte efter et par måneder. Tilsvarende er bivirkningerne for almindelige p-piller hovedpine, kvalme og humørforstyrrelser. (Dette med bivirkninger må dog altid blive en del af en lægelig vurdering. Der er også lidelser, der helt kontraindicerer både p-piller og gestagenstav.)
Overvejelser:
Jeg tror mange etisk bevidste læger, apotekere osv. finder, at denne diskussion har for store omkostninger i forhold til udbyttet – at skabe respekt om det ufødte menneske. ’P-piller til de unge må da være bedre, end at de får abort senere’, argumenterer man. Her sættes etikken op imod pragmatikken og efterlader under alle omstændigheder udfordringen: Hvad vil man sætte i stedet, hvis man ikke vil anbefale p-piller til danske unge i en almindelig lægepraksis?
Men uanset hvad, så er der også meget vanetænkning blandet ind i debatten. Det lyder nogle gange som om ’det gode liv’ stort set ikke kan lade sig gøre uden p-pillen – og det er selvfølgelig en misforståelse. Desuden er det en gammel erfaring, at der hvor den kritiske forbruger stiller krav, vil nye og bedre produkter blive markedsført. Derfor er der ingen grund til at gå på kompromis med det, man mener, er vigtigt.
For mit eget vedkommende er det blevet et spørgsmål om troværdighed. Jeg mener ikke, jeg troværdigt kan kæmpe imod f.eks. stamcelleforskning – og meget syge menneskers måske eneste mulighed for at blive raske – hvis ikke det helt spæde liv også bliver respekteret 100%, selvom det måske bliver til lidt besvær for mig selv. Jeg er nødt til at være sikker i dette spørgsmål!
** The Single-Rod Contraceptive Implant, 2008 (“Among women 18–35 years of age at entry into the clinical trials, six pregnancies occurred during 20,648 cycles of use. Two pregnancies occurred in each of Years one, two, and three. Each conception was thought to have occurred within two weeks after Implanon removal”.)
*** Mechanisms that explain the contraceptive action og progestin implants for woman. Horacio B Croxatto
Af cand.med. Kerstin Hoffmann.
Læs mere:
Does the birth control pill cause abortions? Af Randy Alcorn
Dette er en vigtig og grundig bog om P-piller. Spørgsmålet i titlen besvares med et overbevisende ‘Ja’ og der gøres grundigt rede for, hvordan forfatteren er nået frem til sin konklussion.