Kan gravide med kræft få behandling?
De kvinder, der finder ud af, at de har kræft under deres graviditet, kommer ofte ud i nogle meget barske valg. Sundhedspersonalet er ikke sene til at foreslå abort, hvis de er bekymrede for, at der kan komme misdannelser på grund af behandlingen. Heldigvis viser den nyeste forskning, at kemoterapi i mange tilfælde kan bruges til gravide.
Kræft under graviditet
Gravide kvinder kan også få kræft. Kræftformerne er de samme som hos andre unge kvinder: modermærkekræft, livmoderhalskræft og brystkræft. Der er mange dilemmaer forbundet med behandlingen, for man behandler både moderen, barnet og eventuelle fremtidige børn. Det kræver omhyggelig planlægning, for at behandlingen er sikker for både mor og barn.
Ingen kemo under graviditet
For bare 10 år siden var den generelle holdning blandt sundhedspersonale, at graviditet og kemoterapi ikke kunne forenes. Det er fuldt ud forståeligt, for alle former for kemoterapi forhindrer celledeling, således at en hurtigt voksende kræftknude ikke kan dele sig. Men når man er gravid, har man også et barn, der vokser og har hurtig celledeling. I 2013 blev der lavet en spørgeskemaundersøgelse blandt læger fra forskellige europæiske lande. Her anbefalede 44 % afbrydelse af graviditeten, hvis kvinden var i 1.-6. måned, og 77 % anbefalede at vente med behandling, til barnet var født. Hvis kvinden var i 6.-9. måned, foretrak 58 % at sætte fødslen i gang tidligt og først starte behandlingen bagefter. 37 % ville slet ikke behandle med kemo- eller stråleterapi under graviditeten.
Den nyeste forskning
Det er svært at forske i skadevirkninger af en behandling hos gravide, for det ville kræve, at man kunne dele dem op i to grupper og behandle den ene gruppe. Det er uetisk og ville ikke kunne godkendes. Der er lavet dyrestudier, der viser at kemoterapi skader fostre. Men doserne er meget højere her end ved mennesker. Der er efterhånden mange casestudier på gravide kvinder fra hele verden, der bekræfter, at det ufødte barn tåler de fleste former for kemoterapi. Hvis man venter til efter tredje måned, bliver barnet ikke påvirket, fordi moderkagen virker som en barriere. Det er glædeligt nyt. Man kender dog stadig ikke langtidseffekterne af kemoterapi for børnene.
Usikkerhed
I dag bliver gravide rådet til at spise sundt og begrænse indtaget af medicin. Man fraråder sågar gravide at tage Panodil eller spise brieost. Det er derfor ingen nem sag for en gravid at modtage kemoterapi. Der er kun ca. 60 gravide danskere om året, der får kræft, så derfor er viden blandt sundhedspersonale begrænset. Rigshospitalet har derfor oprettet et team for gravide med kræft, som følger de gravide med skanninger. Mødrene har samme overlevelse som ikke-gravide i samme stadie. Kemoterapien virker altså lige så godt, når man er gravid. Desuden forbedrer provokeret abort ikke overlevelsen hos moderen.
Bivirkninger for barnet
Det er ikke ganske risikofrit at behandle gravide kvinder med kemoterapi. Da alle organerne er dannet i de første 3 måneder, sker der ikke misdannelser af dem, hvis kemoterapien gives efter 3. måned. Men hjernen udvikles under hele graviditeten, og man kan derfor mistænke, at centralnervesystemet kan påvirkes. Det har man dog indtil videre ikke fundet bevis på. Visse former for kemoterapi hæmmer dannelsen af blodlegemer, og der er øget risiko for væksthæmning af fosteret. Den største risikofaktor for barnet er dog, at fødslen bliver sat i gang for tidligt af de læger, der behandler kvinden.
Hvad så med de første tre måneder?
De helt små ufødte børn er i højere risiko for misdannelser eller død, når moderen behandles med kemoterapi. Hvis det er muligt, så udsættes behandlingen til efter tredje graviditetsmåned. Men nogle gange er det ikke muligt at vente med behandlingen, fordi moderens liv er i fare. I de tilfælde vil sundhedspersonale oftest anbefale abort. Hvis moderens liv ikke kan reddes, kan barnets liv heller ikke reddes, og derfor bør man som mor modtage behandlingen. Om barnet kan overleve, kommer blandt andet an på typen af kemoterapi, dosis og graviditetsuge. Det er derfor vanskeligt at sige, hvad risikoen er for det enkelte barn. Et studie fra 2021 viser 21,7 % risiko for større misdannelser, hvilket er væsentligt mere end baggrundsbefolkningen. 20,7 % havde en spontan abort. Men det peger altså i retning af, at der også er håb for de helt små børn, der udsættes for kemoterapi.
Ny evidens giver ændret praksis
Efterhånden som der kommer mere evidens på området og viden om gravide med kræft, ændres praksis også. I retningslinjerne fra dansk brystcancergruppe råder man til også at give kemoterapi mod brystkræft til gravide. Det er ikke almen viden blandt alle lægegrupper, og man vil derfor fortsat møde læger, der anbefaler abort til gravide kræftramte. Heldigvis forskes der fortsat på området, og læger på Rigshospitalet arbejder på at oprette et nordisk videnscenter, som sundhedspersonalet kan kontakte, når de møder en gravid med kræft. På den måde kan der forhåbentlig reddes endnu flere ufødte børn i fremtiden.
Informeret samtykke
I Danmark har man ret til informeret samtykke. Det betyder blandt andet, at man altid har ret til at fravælge en behandling. Dette gælder også en provokeret abort. Når man har en livstruende sygdom, kan det være sværere at tage stilling til komplicerede spørgsmål som dette, og man vil have en tendens til at lytte mere til autoriteter, i dette tilfælde sundhedspersonalet. Man kan nemt opleve et stort pres fra sundhedspersonale for at få foretaget en abort i den ulykkelige situation, hvor man opdager kræft samtidig med en graviditet. Jeg tror ofte, det kan dreje sig om, at personalet vil være helt sikre på, at der faktisk er foregået et informeret samtykke, i de tilfælde, hvor man har overvejelser, der går imod deres retningslinjer og de derfor kan risikere at stå ansvarlige for det senere.
Uanset så må vi være nådige over for vores medmennesker, som står i det svære valg, samtidig med at vi tilbyder vores hjælp og vejledning, hvor det er relevant.
Af Vibe Ryberg Holm, læge
Bragt i medlemsbladet LIV februar 2023
Læs også: Når kvindens liv er i fare – argumenter