Af overlæge Christian Nørgaard Laursen, Holstebro
Et etisk dilemma
Der har i tidens løb været udviklet utallige metoder til fremkaldelse af abort. Det ser ud til, at ethvert samfund har haft sine mere eller mindre accepterede metoder hertil. Det er ikke målet her at give en oversigt over alle disse metoder. Når det gælder legaliseret abort, er der nationale og undertiden også regionale forskelle. Vor viden om illegale abortmetoder er – måske i sagens natur – dårligt belyst, og er i et dansk perspektiv heller ikke så aktuel.
Hvordan foregår abort i Danmark
Inden for rammen af denne artikel vil jeg forsøge at belyse, hvordan provokeret abort foregår i Danmark, sådan som der på fuld lovlig vis er skabt baggrund for det. Gennem mit virke som læge de sidste 17 år har jeg et ret godt kendskab til abortpraksis. Jeg er bekendt med den smerte og angst og skyldfølelse, der for en kvinde er forbundet med en provokeret abort, og det har berørt mig dybt. Fosterets ret til at leve og udfolde det liv, det har påbegyndt, har imidlertid også berørt mig dybt. Ved enhver provokeret abort tilsidesættes denne ret. Der er således en alvorlig interessekonflikt her. Et lillebitte menneske, et unikt og selvstændigt væsen, skabt og villet af den Skaber, som er alt godt og alt livs ophav, står over for en mors og/eller fars ønske om, med loven i hånd, at rydde det af vejen. Det er det urgamle ønske om at forsøge at lade tingene være ugjort, at føre tingene tilbage til deres oprindelige tilstand, at lade som om det ikke var sket. Vor manglende parathed til at tage konsekvensen af vore handlinger.
Abort kan og bør undgås
Jeg er kommet til den opfattelse, at provokeret abort kan og bør undgås. Abort løser måske nok et problem her og nu, men skaber i længden nye. Der er intet, der i samme grad som en graviditet ønsket eller ej sætter spor i en kvindes bevidsthed. Abort kommer derfor altid for sent. For hvad er det egentlig, det drejer sig om? Et andet menneske er på besøg i mit liv, et lille hjælpeløst væsen, som kun jeg ved om. Kun jeg kan tage mig af det. Meget ubelejligt, måske, meget på tværs, men jeg accepterer. Lader det blive en udfordring. Eller svigter.
Det er årligt tusinder af danske kvinders etiske dilemma. Der er i det efterfølgende formentlig nogle ting, man kan nikke genkendende til. Jeg håber, det for mange kan skærpe bevidstheden om, hvor let man kan lade tingene ske i en følelseslabil valgsituation. Hvor let man kan blændes af “velsmurt” praksis. Men måske også give mod til selv at tage et opgør. Med ens egne svigt. Med de krænkelser, de ufødte udsættes for. Med det hospitalsvæsen, der som uselvstændig efterløber på dette punkt i vid udstrækning blot gør det, loven pålægger. Med det Folketing, der som lovgivende instans ikke har følt sig forpligtet på Guds klare livslove.
Grundlaget
Det er Lov om Svangerskabsafbrydelse fra 1973, som danner grundlaget for vor nuværende abortpraksis. Loven fastslår følgende:
- En kvinde kan frem til 12. svangerskabsuge frit fremsætte ønske om provokeret abort
- Kvinden skal være personlig myndig
- Kvinden skal være fyldt 18 år
- Hun skal forinden være oplyst om indgrebet og de mulige bivirkninger, om de mulige alternative støttemuligheder, hvis hun vælger at beholde barnet, samt om muligheden for at modtage en støttesamtale før og efter et evt. indgreb
- Man kan af samvittighedsgrunde nægte at medvirke til abort
Loven forudsætter således, at kvinden har tænkt indgrebet godt igennem og også talt det igennem med sin læge. Det er her vigtigt at lægge mærke til, at en sådan samtale skal give plads til at overveje muligheden for at gennemføre graviditeten. Der bemærkes intet om barnets fader. Om fosteret er det bemærket, at det ikke må være over 12 uger gammelt. Der er ikke taget stilling til fostrets liv eller livssituation.
Den tid synes forbi, hvor man uden videre kunne omtale fosteret som en slimklat eller et graviditetsprodukt. Selv i toneangivende kredse synes man i dag mere tilbøjelige til at indrømme, at provokeret abort betyder drab. De sidste års etiske diskussion synes at have været med til at opklare disse ord og begreber. Tilbage står således en begyndende og måske smertende bevidsthed om, at abort betyder, at en ufødt dreng eller pige må undgælde i den interessekonflikt, hvor moderens interesser ensidigt bliver tilgodeset.
Den praktiserende læge – en vigtig støtteperson
Loven fastlægger en opgavefordeling, når det gælder provokeret abort. Den praktiserende læge er ansvarlig for de indledende forberedelser til indgrebet. Det omfatter den primære undersøgelse og vurdering af den gravide, orientering om hvad indgrebet indbefatter, herunder overvejelse af alternativer til abort og de forbundne risici. For at der ikke senere skal opstå tvivl herom, underskriver både lægen og den abortsøgende en blanket, som senere følger patienten.
Den primære rådgiver
Den praktiserende læge bliver således den primære rådgiver. Han/hun vil ofte være bekendt med den abortsøgende og har derfor gode forudsætninger for at være til støtte i den usikkerhed, der ofte griber en kvinde, der er blevet klar over, at hun er gravid. Det er et velkendt fænomen, at den psykiske og fysiske omstilling, som en graviditet de første måneder ofte afstedkommer – såsom kvalme, opkastninger og uligevægt – i en periode helt kan gøre det af med den lykkefølelse, som en ønsket graviditet forventes at indebære. Det er også med den viden, den praktiserende læge skal fungere som rådgiver og hjælpe den gravide til en beslutning.
Mange praktiserende læger gør da også det, at de beder den abortsøgende overveje beslutningen igen, tale det igennem med barnets fader, sine forældre eller andre i det personlige netværk, for så nogle dage senere at tage den endelige beslutning. Sådan som det oftest fungerer vil lægen da sende henvisning til den gynækologiske eventuelt kirurgiske afdeling på det regionale sygehus med indstilling til provokeret abort.
En afgørende samtale
Samtalen i lægens konsultation bliver således ofte afgørende. Her er pladsen for tvivl og tro, her mødes synspunkter og prøves på de værdier, vi grundlæggende vedkender os. Jeg er ikke blind for tidspresset hos mine praktiserende kolleger, men vil dog vove den påstand, at muligheden for at nå til en beslutning om at beholde barnet er langt større i dette forum. Her er der endnu døre, der står på klem, der er ikke den samme karakter af ufravigelighed som på hospitalet.
Diskretion og tidspres
Sygehusets opgave er at foretage selve indgrebet. Hospitalsafdelingen forudsætter således, at beslutningen om abort er taget hjemmefra. I henhold til loven konstaterer man, om formalia er i orden. Det gælder især den gynækologiske vurdering for at sikre, at 12 ugers grænsen ikke er overskredet. Det kan blive nødvendigt at sikre dette med en ultralydsscanning. Tidspresset på hospitalsafdelingen er ofte stort.
Er kvinden tidligt i sin graviditet tilbydes hun en medicinsk abort, der kan påbegyndes med det samme. Vælges en kirurgisk abort bookes en tid i operationsprogrammet.
Hospitalet – en effektiv maskine
Kvinden vil ofte opleve hospitalet som et effektivt maskineri, hvor tingene bare sker. Der vil sjældent blive lagt op til en uddybende samtale med hensyn til beslutningsgrundlaget. Det skyldes nok først og fremmest tidspresset, men muligvis også, at der fra begge sider er lukket af for noget så vanskeligt som en provokeret abort. Der forudsættes et nærmest diskret ophold i afdelingen, den korte tid det varer. Det forudgående pres, oplevelse af svigt, selvbebrejdelse og etisk dilemma kan godt gøre den i forvejen labile beslutningstager – den gravide kvinde – totalt handlingslammet, hvis man begynder at vende tingene endnu engang.
Når den abortsøgende møder op til en kirurgisk abort vil hun på hospitalsafdelingen møde den journalskrivende læge, en primærsygeplejerske, en narkoselæge og eventuelt en speciallæge i gynækologi. På operationsafdelingen vil hun blive modtaget af en sygeplejerske fra selve operationsgangen, en sygeplejerske fra narkoseafdelingen og endelig vil den opererende læge hilse på. Operatøren kan være en af de læger, kvinden tidligere har mødt, og under alle omstændigheder en læge med tilstrækkelig erfaring til at foretage indgrebet med stor sikkerhed.
Betragtes som et mindre indgreb
Et kirurgisk abortindgreb betragtes almindeligvis som en mindre operation. En yngre læge i afdelingen vil ofte forholdsvis hurtigt kunne tilegne sig den fornødne rutine til at udføre et sådant indgreb. Men også den yngre læge kan føle tyngden af at skulle udføre abort, og ikke helt få yngre læger ønsker af etiske grunde ikke at foretage provokeret abort. Det vil naturligvis være en holdning, man forud har tilkendegivet over for den ansvarlige overlæge, og som man i henhold til loven skal forvente respekteret. Samtidig må man selv udvise samme respekt over for det, der foregår. Utilbørlige scener og agiterende optræden på operationsgangen vil næppe fremme den respekt for de ufødte, som et mindretal af læger i Danmark gerne vil fremme. Måske som følge af de alvorlige vanskeligheder, der for især yngre læger er forbundet med provokeret abort, samt i erkendelse af de ikke helt få komplikationer, der trods alt er forbundet med indgrebet, udføres det i dag oftere af læger med fastere tilknytning til afdelingen, som afdelings- eller overlæger.
Der er en risiko
Abort er ikke risikofrit. Hovedreglen er, at jo længere fremskreden en graviditet er på afbrydelsestidspunktet, jo større er indgrebet og de forbundne risici. Når der her skal diskuteres abortmetoder, må man forstå det som det for moderen mest skånsomme indgreb, set i forhold til fosterets alder/graviditetens længde. Men også moderens situation som helhed kan dog blive afgørende for den måde, man vælger at foretage abort på. Sidstnævnte gælder især for de sene aborter.
Der er i Danmark ikke nogen øvre grænse for, hvornår abort kan foretages, og de abortmetoder, vi har at gøre med, bliver således i praksis anvendt fra befrugtningen, hvor et nyt selvstændigt individ opstår, og helt frem til fødslen. Abort efter tolvte uge kræver dog speciel tilladelse.
Abort før 12. uge
Dette indgreb er langt det hyppigste, det er det, vi almindeligvis forstår ved “fri abort”, og det, som jeg i det foregående har lagt op til, netop fordi det fylder så meget i vor folkelige bevidsthed.
Medicinsk abort
Medicinsk abort kan benyttes fra 6. graviditetsuge og frem til slutningen af ottende uge. Den gravide får på sygehuset en abortpille, som hun indtager og går hjem. Pillen får i løbet af de næste 24 – 48 timer foster og moderkage til at gå til grunde. To døgn senere møder kvinden op på sygehuset igen og får en stikpille, som får livmoderen til at trække sig sammen og udstøde indholdet på samme måde, som ved en spontan abort. (På nogle afdelinger vælger man at give kvinden disse piller med hjem, med en instruktion i, hvordan og hvornår de skal tages. Denne del af aborten foregår da hjemme.) Aborten er meget smertefuld og kvinden kan bløde en del i efterforløbet.
Tilhængerne af fri abort ser i den medicinske abort en mulighed for at gøre abort til en mindre belastende begivenhed, som måske med tiden kan foregå via den praktiserende læge eller som en egentlig hjemmeabort. Modstanderne frygter, at der med dette middel til abort, vil ske et yderligere moralsk og etisk skred, hvor den ufødte endnu engang bliver taber.
Kirurgisk abort
Kirurgisk abort kan udføres fra 8. graviditetsuge. Almindeligvis anvendes på vore breddegrader sugemetoden. Når kvinden er bedøvet, lejret, afvasket og afdækket på korrekt vis “med benene oppe”, går operatøren i gang. Livmoderhalsen fattes og herefter udvides den gradvist, under brug af metalsonder med jævnt stigende diameter, fra at være lukket til at være passabel for et sug med en diameter på ca. 14 mm. Suget består af en afrundet sugespids af stift plastic samt en sugeslange. Sugespidsen kan herefter indføres i selve livmoderen. Fosteret består på dette tidspunkt fortsat af så blødt væv, at det kan fjernes med sug. Når suget herefter tilsluttes, fjernes på denne måde hinder, moderkage og det lille foster. Livmoderen er nu tom. Der vil være kraftig blødning fra de overrevne kar i livmoderens slimhinde, og for at undgå yderligere blødning gives et medikament, som får livmoderen til at trække sig sammen. Herefter vil blødningen almindeligvis stoppe, og indgrebet er overstået. Lægen føler til sidst efter for at sikre sig, at livmoderen har trukket sig passende sammen.
Under udsugningen rives fosteret fuldstændig i stykker. Det har været praksis, at lægen efter indgrebet undersøger det udsugede væv. Det er hans opgave at sikre sig tilstedeværelsen af fosterdele. Finder han altså arme og ben, har han god grund til at formode, at hele fosteret er fjernet. Baggrunden for det ret makabre slutspil på abortstuen er, at sugemetoden så at sige er blind. Som det vil være fremgået ser man på intet tidspunkt det lille foster i sin helhed.
Risici
Livmoderen er under graviditeten både blød og forholdsvis tyndvægget. Der er derfor under udvidelsen af livmoderhalsen, trods al udvist forsigtighed fra lægens side, fare for at få prikket hul igennem livmoderen. Herved kan andre bughuleorganer skades, og der kan opstå blødning. I disse tilfælde er det derfor nødvendigt at foretage en lille operation, hvor man åbner gennem bugvæggen, både for at se om der er sket skade og for med større sikkerhed at afslutte abortindgrebet gennem denne operation.
Livmoderen kan i timerne og dagene efter en abort bløde indvendigt fra moderkagestedet, og det kan blive nødvendigt igen at tømme den med sug under bedøvelse. På længere sigt kan et abortindgreb kompliceres af sterilitet, det vil sige manglende evne til på ny at blive gravid. Det kan skyldes underlivsbetændelse, som er fulgt i kølvandet på aborten. Den frygtede clamydia-infektion, der ofte er til stede hos gravide, kan efter en abort blusse op med fare for aflukning af æggelederne og nedsat eller manglende frugtbarhed til følge. Før et abortindgreb undersøger man derfor grundigt for Clamydia og behandler eventuelt forebyggende med antibiotika.
De meget voldsomme underlivsbetændelser med efterfølgende bughindebetændelse og død, som man tidligere så i forbindelse med illegal abort, er i dag en uhyre sjælden komplikation til provokeret abort.
Efter en provokeret abort er der øget risiko for ufrivillig abort i en efterfølgende graviditet. Den udvidelse af livmoderhalsen, der som beskrevet er nødvendig for at indføre suget, kan give livmoderhalsen, der er livmoderens lukkeanordning, en permanent slaphed. Det øger risikoen for at tabe et senere ønsket barn.
Ud over smerte og skyldfølelse kan det være nogle af de overvejelser, den velinformerede kvinde går hjem med, ofte blot nogle få timer efter en abort.
Abort senere end 12.uge
Er den abortsøgende mere end 12 uger henne i graviditeten, efterkommes abortønsket ikke umiddelbart. Ansøgningen skal da forelægges et amtsligt udvalg, som skal give sit samtykke. Udvalget indstiller ofte til abort under hensyntagen til moderen. Men mistanke om fejl eller misdannelse hos barnet kan også være en begrundelse.
Er 12 ugers regelen kun lidt overskredet, kan indgrebet eventuelt fortsat foregå med sugemetoden. I 12-14 ugers alderen sker der imidlertid en kraftig knogledannelse i fostrets kranium. Fosterets hoved er tillige relativt stort, og samlet vil dette ofte være en hindring for brug af den for kvinden relativt bekvemme og hurtige sugemetode.
Sen medicinsk abort
Sene aborter foregår derfor i dag ofte som “minifødsler”, hvor ethvert hensyn til barnet naturligvis er trådt i baggrunden. Indgrebet kan måske rent teknisk sammenlignes med fødslen af et dødfødt barn. Ved de meget sene aborter kan barnet imidlertid være nok så levende.
Nogle dage før indlæggelsen får den abortsøgende en abortpille, der i løbet af de næste 24 – 48 timer får foster og moderkage til at gå til grunde. Ved indlæggelsen lægges en stikpille op i skeden, der skal sætte fødslen i gang. Det kan evt. blive nødvendigt at gentage dette et par gange. Fødslen, der overvåges af en jordemoder, kan så ofte forventes efter nogle timer. Der kan undervejs gives smertestillende midler og ved de meget store aborter måske lokalbedøvelse.
Mini-kejsersnit eller regulært kejsersnit er også metoder til afbrydelse af svangerskabet i forbindelse med sen abort. Risikoen for moderen er større ved disse indgreb, som i dag finder mere sjælden anvendelse.
Ved nogle af de trods alt forholdsvis få meget sene aborter (efter 24. uge) ligner forløbet til forveksling en fødsel.
Senaborter er en stor belastning for plejepersonalet. Navnlig er jordmoderen belastet. Hun har i forbindelse med sene aborter et selvstændigt ansvar, idet hun – på lægens anvisning ganske vist – er den “udførende hånd”. Det er hende, der skal være til stede og forsøge at støtte moralsk under fødslen, og hende, der skal håndtere aborten, når det er overstået.
Der har inden for de senere år været en heftig debat om sene aborter. Netop jordemødrene har reageret. De fandt det uetisk at lade de store og måske levedygtige sene aborter dø i en spand i skyllerummet. Man ønskede en mere human aflivning. Men man vendte sig ikke mod den liberale abortpraksis som sådan. Dette har bl.a. ført til, nye retningslinjer for, hvordan man håndterer aborterede fostre, der viser livstegn.
Det er dog væsentligt at fastslå, at jordemødre såvel som sygeplejersker – i princippet – kan nægte at medvirke til at udføre abort.
Komplikationerne ved de sene abortmetoder er forståeligt større. De er dog sjældent egentlig livstruende. Først nu begynder man at ane de psykiske følgevirkninger af abort. Begrebet post abort syndrom som beskrivelse af abortens følgevirkninger er fortsat kontroversielt. En egentlig forskning på området er forsømt og må derfor tilskyndes.
Andre abortfremkaldende procedurer
Spiralen
Spiralen har været kendt som et svangerskabsforebyggende middel i mange år. Dens virkning er dog fortsat ikke helt afklaret. Som et fremmedlegeme beliggende inde i selve livmoderen må man formode, at den rent mekanisk forhindrer det befrugtede æg i at sætte sig fast i livmoderens slimhinde. Der kan også være tale om en nedsat bevægelighed i æggelederne, men virkningen er som sagt uvis. Vil man udvise respekt for de ufødte – og det er der i princippet tale om, så spinkelt og mikroskopisk livet end må tage sig ud for det lillebitte menneskebarn, som kun består af èn celle, nemlig den sammensmeltede æg- og sædcelle – er spiralen en uacceptabel præventionsform.
Som præventionsmetode er metoden desuden usikker. Der er øget forekomst af graviditet uden for livmoderen og underlivsbetændelse hos spiralbærere. Normalt forløbende graviditeter under samtidig anvendelse af spiral er jævnlig beskrevet.
Diagnostiske procedurer under graviditeten
I forbindelse med fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier er der en klart øget abortrisiko. Man har fundet, at der tabes flere normale fostre end der “fanges” misdannede/handicappede fostre. Men hvad er det for øvrigt for et regnestykke? Vi mener da vel ikke for alvor, at sunde børn har større ret til livet end den, der fødes handicappet? Eller at handicappede fostre bør aborteres! Mon ikke vi mener, at den del af fosterdiagnostikken, der går ud på at sortere disse fostre fra, ligeså godt kan skrottes?